1. 医療看護の記録に欠かせない「SOAP」の書き方をマスターしよう!

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コラム2018/09/21
医療看護の記録に欠かせない「SOAP」の書き方をマスターしよう!

医療看護分野の記録方式として、数多くの現場で採用されている「SOAP」ですが、慣れるまでは少し難しく感じる人もいるようです。自信を持って活用できるように、この機会に書き方をおさらいしておきましょう!

soap

「SOAP」とはどのようなもの?

「SOAP」とは、医療看護の分野において、対象者の経過をカルテなどに記録するときの記入方法のひとつです。


SOAPの特徴は、単に経過のみを記録していくのではなく、対象者の問題点を抽出し、「S(subjective):主観的情報」「O(objective): 客観的情報」「A(assessment): 評価」「P(plan): 計画(治療)」の4つの項目にそって記載していく点にあります。


SOAPを用いることで、対象者の抱える問題点や、治療・援助を展開していくプロセスが明確となり、医療介護のチームにおける情報共有もスムーズに行えるというメリットがあります。

SOAPの4項目をおさらいしよう!

SOAP方式による記録のS・O・A・P、それぞれの項目の意味を説明します。


S(subjective):主観的情報

→ 対象者が話した内容などから得られた情報


O(objective): 客観的情報

→ 診察や検査からなど得られた客観的な情報


A(assessment): 評価

→ 医師の診断や、O と Sの内容を元に分析や解釈を行った総合的な評価


P(plan): 計画(治療)

→ Aに基づいて決定した治療の方針・内容、生活指導など

SOAP形式による記録の書き方実例

それでは実際に、SOAPによる記録の一例をご紹介します。


◆肺炎による入院加療中のケース

S(主観的情報):「少し息苦しい感じがする。痰を出そうとしても出ない」

O(客観的情報):「バイタルサイン(血圧:122/64・脈拍:110 回/分・SpO2:94%、体温37.0℃)、チアノーゼなし。聴診にて右肺下葉に雑音あり。吸引で粘度が高い痰が多量に引けた」

A(評価):「痰の貯留によってSpO2低下し、息苦しさを生じているが、痰の粘度が高く自己排痰は困難。スムーズな排痰を促す必要あり」

P(計画):「去痰薬の吸入、呼吸リハビリテーションの実施、体位ドレナージ」

SOAPで記録を作成する時のポイント

作成時のポイントとして、あらかじめ記載すべき4項目を埋めるだけでは、SOAPの良さを十分に活かした記録とは言えません。


SOAPは本来、対象者の経過記録を書くためのものなので、記録するときには対象者の基礎データの収集・分析・問題抽出が不可欠です。その上で明確になった問題点に「医療介護の面からどのようにアプローチしていくべきか」を書いていく必要があります。


また、問題点ごとに情報を整理して書くことも大切なポイントです。1つのSOAPの中に複数の問題点が混在すると、評価が曖昧になったり、プランの根拠が乏しくなったりする恐れがあるためです。問題点やテーマを明確にした上で適切な評価を行い、それに基づくプランを立案することで、対象者への支援の根拠を明確にすることが可能となるのです。


さまざまな職種が関わる医療介護の分野では、SOAPを記録の共通のツールとして用いることで、他職種との情報の共有がスムーズに行えるようになります。はじめは少し難しく感じるかもしれませんが、使い慣れればたくさんのメリットがあるので、焦らずに基本的な書き方を身に着けることからはじめてみましょう。

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